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初診予約希望（初めて来院される方）
再診予約希望（前回の来院から期間があいてしまった方） |
担当医
（再診の方で、わかる場合はチェックしてください） |
熊谷俊明
小林威一郎
村越祐子
多胡親孝
松田光三
西尾奈緒子
その他 |
第一診療希望日時
（下記の診療時間をご確認ください） |
月
日
時
分 |
| 13：00〜14：00は昼休みのため診療ができません。 |
第二診療希望日時
（下記の診療時間をご確認ください） |
月
日
時
分 |
| 13：00〜14：00は昼休みのため診療ができません。 |
来院目的（部位）
（わかる範囲でチェックしてください） |
右上奥歯
上前歯
左上奥歯
右下奥歯
下前歯
左下奥歯
その他 |
来院目的（症状）
（わかる範囲でチェックしてください） |
検診してほしい
治療の続きをしたい
詰めもの・かぶせものが外れた
むし歯がある
歯がかけた
歯が痛い
歯がしみる
歯肉が痛い・腫れた
歯がグラグラする
かみ合わせると痛い
歯石をとって欲しい・クリーニング希望
親知らずが腫れた・痛い
口が開きづらい
入れ歯があわない
入れ歯が壊れた
新しく入れ歯をつくりたい
インプラントを相談したい
歯を入れたい
歯を白くしたい
口臭が気になる
その他 |
その他、なにかありましたら
こちらにご記入ください。 |
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